• 1.
  Welke sport(en) beoefent u?
  
• 2.
  Hoe vaak per week beoefent u deze sport(en)? (indien u meerdere sporten beoefent, graag per sport het aantal keer per week aangeven)
  
• 3.
  Hoeveel aantal uren per week beoefent u deze sport(en)? (indien u meerdere sporten beoefent, graag per sport het aantal uren per week aangeven)
  
• 4.
  Sinds wanneer beoefent u deze sport(en)? (indien u meerdere sporten beoefent, graag per sport aangeven)
  
• 5.
  Op welk niveau beoefent u uw beste / belangrijkste sport?
   internationaal
   nationaal
   regionaal
   club
   anders, namelijk:
  text
• 6.
  Wat is het doel van het sporten?
   competitief
   recreatief
  
• 7.
  In welk verband beoefent u uw sport?
   georganiseerd/competitie
   ongeorganiseerd
  

• 1.
  Wat is de plaats van de blessure? (Er zijn meerdere antwoorden mogelijk)
   voet
   enkel/hiel
   onderbeen
   knie
   bovenbeen
   heup/lies
   rug
   buik
   borst
   onderarm
   elleboog
   bovenarm
   schouder
   nek/hoofd
   algemeen
  
• 2.
  Wat is de plaats van de blessure? (Er zijn meerdere antwoorden mogelijk)
   rechts
   links
   niet van toepassing
  

• 1.
  Sinds wanneer is de blessure ontstaan?
   < 24 uur
   1-3 dagen
   4-7 dagen
   1-3 weken
   4-12 weken
   3-6 maanden
   7-12 maanden
   > 1 jaar
  
• 2.
  Hoe zijn de klachten ontstaan?
   plotseling
   geleidelijk
   anders, namelijk:
  text
• 3.
  Bij welke activiteit is de blessure ontstaan?
   training
   wedstrijd
   vrije tijd
   werk
  
• 4.
  Heeft u eerder dezelfde blessure gehad?
   ja
   nee
  
• 5.
  Welk antwoord is op u van toepassing? Bij het ontstaan van de blessure...
   ben ik direct gestopt
   heb ik doorgesport
  
• 6.
  Het kan zijn dat u de blessure heeft opgelopen in contact met iets of iemand. Bij welk contact is de blessure ontstaan?
   tegenstander (bij overtreding)
   tegenstander (zonder overtreding)
   medespeler
   spelmateriaal
   accomodatie
   niet van toepassing
  
• 7.
  Het kan zijn dat u de blessure heeft opgelopen door een verkeerde beweging of een val. Hoe is de blessure bij u ontstaan?
   verstapppen/verdraaien
   struikelen/vallen
   niet van toepassing
   anders, namelijk:
  text
• 8.
  Bij welke omstandigheden is de blessure ontstaan?
   gladheid/nat
   ondergrond oneffen
   niet van toepassing
   anders, namelijk:
  text

Het kan zijn dat u door de blessure een bepaalde tijd niet heeft kunnen sporten of werken.

• 1.
  Hoe lang heeft u door de blessure niet gesport?
   < 1 week
   1 week - 1 maand
   1-3 maanden
   4-6 maanden
   > 6 maanden
   niet van toepassing
  
• 2.
  Hoe lang heeft u door de blessure niet gewerkt?
   < 1 week
   1 week - 1 maand
   1-3 maanden
   4-6 maanden
   > 6 maanden
   niet van toepassing
  

Het kan zijn dat u voor uw blessure in behandeling bent geweest bij een huisarts, een fysiotherapeut of een specialist.

• 1.
  Indien een huisarts uw blessure heeft behandeld, wat was de behandeling of het advies van de huisarts? (Er zijn meerdere antwoorden mogelijk)
   rust
   advies
   oefeningen
   medicijnen
   injectie
   röntgenfoto/echo
   doorverwijzing
   niet van toepassing, ik ben niet behandeld door een huisarts
  
• 2.
  Indien een fysiotherapeut uw blessure heeft behandeld, welke behandeling heeft de fysiotherapeut toegepast? (Er zijn meerdere antwoorden mogelijk)
   massage/fricties
   rekoefeningen
   krachtoefeningen
   balans/coördinatie oefeningen
   tape/brace/bandage
   advies/instructie
   apparatuur/geluid/interferentie
   niet van toepassing, ik ben niet behandeld door een fysiotherapeut
  
• 3.
  Indien een specialist uw blessure heeft behandeld, kunt u dan aangeven door wie u bent behandeld en welke behandeling heeft plaatsgevonden?
   niet van toepassing, ik ben niet behandeld door een specialist
   naam specialist/vakgebied/behandeling:
  text