• 1.
  Welke sport(en) beoefent u?
  
• 2.
  Hoe vaak per week beoefent u deze sport(en)? (indien u meerdere sporten beoefent, graag per sport het aantal keer per week aangeven)
  
• 3.
  Hoeveel aantal uren per week beoefent u deze sport(en)? (indien u meerdere sporten beoefent, graag per sport het aantal uren per week aangeven)
  
• 4.
  Sinds wanneer beoefent u deze sport(en)? (indien u meerdere sporten beoefent, graag per sport aangeven)
  
• 5.
  Op welk niveau beoefent u uw beste / belangrijkste sport?
   internationaal
   nationaal
   regionaal
   club
   anders, namelijk:
  text
• 6.
  Wat is het doel van het sporten?
   competitief
   recreatief
  
• 7.
  In welk verband beoefent u uw sport?
   georganiseerd/competitie
   ongeorganiseerd
  
• 8.
  Bij welke club of vereniging beoefent u uw sport?
  

Hieronder volgen enkele algemene vragen waarop u ja of nee kunt beantwoorden.

• 1.
  Heeft u bezwaar indien een verslag van de keuring rechtstreeks aan de huisarts wordt gestuurd?
   ja
   nee
  
• 2.
  Heeft u het afgelopen jaar of sinds uw laatste keuring in dit ziekenhuis een blessure gehad?
   ja
   nee
  
• 3.
  Bent uw wel eens ernstig of langdurig ziek geweest?
   ja
   nee
  
• 4.
  Bent u wel eens door een specialist behandeld?
   ja
   nee
  
• 5.
  Ben u wel eens in een ziekenhuis opgenomen geweest?
   ja
   nee
  
• 6.
  Voelt u zich thans gezond?
   ja
   nee
  
• 7.
  Volgt u een speciaal dieet?
   ja
   nee
  
• 8.
  Volgt u een speciaal dieet op training of wedstrijddagen?
   ja
   nee
  
• 9.
  Gebruikt u vitamines en/of andere preparaten?
   ja
   nee
  
• 10.
  Rookt u? Zo ja, hoeveel sigaretten / sigaren per week? (aantal in onderstaand vak invullen)
   nee
   ja, namelijk ... sigaretten/sigaren per week:
  text
• 11.
  Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel glazen per week? (aantal in onderstaand vak invullen)
   nee
   ja, namelijk ... glazen per week:
  text
• 12.
  Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? (antwoord in onderstaand vak invullen)
   nee
   ja, namelijk:
  text

Hieronder worden verschillende aandoeningen / klachten genoemd. De vraag is of u wel eens last heeft van deze aandoeningen / klachten. U kunt de vragen met ja of nee beantwoorden.

• 1.
  Duizeligheid of evenwichtsstoornissen
   ja
   nee
  
• 2.
  Epilepsie, hersenschudding of migraine
   ja
   nee
  
• 3.
  Claustrofobie, bang voor enge ruimtes
   ja
   nee
  
• 4.
  Problemen met zien, dubbelzien
   ja
   nee
  
• 5.
  Problemen met horen, oorinfecties, oorpijn
   ja
   nee
  
• 6.
  Kortademigheid, heesheid
   ja
   nee
  
• 7.
  Hooikoorts, CARA, astma
   ja
   nee
  
• 8.
  Slijm opgeven, bronchitis, emfyseem
   ja
   nee
  
• 9.
  Benauwdheid in rust of bij inspanning
   ja
   nee
  
• 10.
  Pijn of op de borst in rust of bij inspanning
   ja
   nee
  
• 11.
  Hartkloppingen of onregelmatige hartslag
   ja
   nee
  
• 12.
  Verhoogde bloeddruk
   ja
   nee
  
• 13.
  Slikklachten, zuurbranden, maagzweer
   ja
   nee
  
• 14.
  Vermageren, dik worden
   ja
   nee
  
• 15.
  Nieren of urinewegen
   ja
   nee
  
• 16.
  Pijn bij urineren
   ja
   nee
  
• 17.
  Urineverlies
   ja
   nee
  
• 18.
  Huidaandoeningen
   ja
   nee
  
• 19.
  Allergieën
   ja
   nee
  
• 20.
  Suikerziekte, schildklierproblemen
   ja
   nee
  

Hieronder worden verschillende aandoeningen / klachten genoemd. De vraag is of u regelmatig last heeft van deze aandoeningen / klachten. U kunt de vragen met ja of nee beantwoorden.

• 1.
  Slaapproblemen, hoofdpijn
   ja
   nee
  
• 2.
  Verkoudheid, hoesten, keelpijn
   ja
   nee
  
• 3.
  Buikpijn, diarree, verstopping
   ja
   nee
  
• 4.
  Misselijkheid, braken, opboeren
   ja
   nee
  
• 5.
  Spier of peesklachten
   ja
   nee
  
• 6.
  Pijn in nek, rug of schouders
   ja
   nee
  
• 7.
  Heupen, knieën, enkels, voeten of tenen
   ja
   nee
  
• 8.
  Ellebogen, polsen, handen of vingers
   ja
   nee
  

Hieronder worden verschillende aandoeningen / ziekten genoemd. De vraag is of deze aandoeningen / ziekten in uw familie voorkomen. U kunt de vragen met ja of nee beantwoorden.

• 1.
  Beroerte, hart- of bloedvataandoeningen
   ja
   nee
  
• 2.
  Verhoogde bloeddruk
   ja
   nee
  
• 3.
  Plotseling overlijden < 55 jaar
   ja
   nee
  
• 4.
  Astma
   ja
   nee
  
• 5.
  Suikerziekte, schildklierproblemen
   ja
   nee
  
• 6.
  Maagzweer
   ja
   nee
  
• 7.
  Reuma
   ja
   nee
  
• 8.
  Kanker
   ja
   nee
  
• 9.
  Epilepsie
   ja
   nee
  
• 10.
  Rugklachten
   ja
   nee
  

Hieronder volgen drie vragen voor vrouwen. Indien deze vragen niet op u van toepassing zijn dan kunt u dat aangeven.

• 1.
  Heeft de menstruatie invloed op uw prestaties?
   niet van toepassing
   ja
   nee
  
• 2.
  Bent u op dit moment zwanger?
   niet van toepassing
   ja
   nee
  
• 3.
  Gebruikt u de (prik)pil of een (hormoon)spiraal?
   niet van toepassing
   ja
   nee